健保給付新制專題報導

健保給付新制專題報導(1)：健保給付新制 論量計酬改論病計酬

健保給付新制同病同酬包裹式給付「DRGs」明年上路，住院案件論量計酬改為論病計酬。健保局說，除排除重症住院項目，還會視狀況給醫院定額之外的加乘給付，以避免「醫療人球」。

健保給付新制度「DRGs診斷聯關群」，也就是同病同酬包裹式給付，將於明年元旦上路。中央健康保險局醫務管理處經理蔡淑鈴表示，所謂「DRGs」就是針對住院案件，以往是論量計酬，未來將改為論病計酬。

以盲腸炎開刀為例，蔡淑鈴解釋，以往論量計酬從病患進入醫院等待開刀、各項檢查、手術、術後住院、醫療，每一項都有給付。但醫院可能為了多領健保給付，讓病患多住幾天醫院或多做檢查，浪費健保資源。

為避免醫療浪費，她指出，實施DRGs後，針對同樣盲腸炎手術，健保會給付同一價格。醫師在幫病患做檢查或手術照護時，必須更有效率，減少不必要的檢查及住院天數。

蔡淑鈴指出，健保局會按照健保各項疾病住院資料，取平均值作為給付標準。

至於外界質疑重症病患病情較複雜，若使用包裹式給付，恐成為醫療人球。對此，蔡淑鈴表示，這項制度排除精神疾病、血友病、愛滋病、癌症、住院超過30天等重症疾病。

住院項目大約有1017項，蔡淑鈴表示，明年新制實施的項目只有155項，佔所有住院項目的17%，其中有很多重症都已經排除在外。

為確保民眾就醫權益，蔡淑鈴表示，除重症疾病排除外，還有4種加乘配套措施，包括醫學中心基本診療加乘、兒童、疾病嚴重度、山地離島等加乘給付。她解釋，像是老人家、小孩有些疾病較複雜，或較為嚴重，健保會在定額之外，給予加乘給付。

外界擔憂DRGs實施後，有些病患病況還不穩定，就面臨被趕出醫院的窘境。蔡淑鈴表示，健保局每一季或半年會公布每個醫院病患的同一疾病再住院率或再急診率，如果病患因同一疾病的再住院率偏高，顯示過去的疾病沒有獲得較好的照護。

她表示，現有醫療法、健保法都有明確規範，醫療院所對於無法治療的患者，可視情況協助合理轉診，但不能拒收病人；若真的發生類似事件，會依照個案事實認定，依法處理，甚至終止健保合約處分。

今年10月大幅調降藥價，為健保省下150億元支出，但蔡淑鈴說，這次DRGs制度沒有所謂「砍」的問題，節省的費用要看上路後狀況才知道。DRGs主要是希望醫院提高效率，給患者更好的照護，例如醫療照顧得好且患者提早出院，省下的費用就可說是醫院的獲利。

蔡淑鈴表示，希望DRGs健保給付新制，可以兼顧減少醫療資源浪費及醫療品質，民眾有權益受損情形，也可向健保局申訴。這項新制適用於明年1月1日以後 (包含1日)出院的案件。

(中央社記者陳麗婷台北27日電)

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健保給付新制專題報導(2)：給付1加1未必變2 健保新制需防醫療人球

台灣版DRGs支付制度將上路，醫界憂心病況複雜患者可能變醫療人球；1次能解決的手術，可能被不肖醫院硬分2次處理。民間團體則籲排除2歲以下幼童適用，保障接受完整醫療照護。

健保局明年1月1日起實施健保DRGs給付新制，不管健保局是否排除重症、複雜病患，新光醫院副院長洪清福說，醫院還是有可能會發生「選擇病人」的情況，一些複雜程度較高的患者，可能會被踢來踢去，變成醫療人球。

洪清福表示，據估算，如果DRGs實施後，將1000多項住院項目全部納入，醫院將減少1至2成收入，有些婦幼或其他專科醫院，收入可能減少更多。

洪清福說，有些醫院以營利為目標，這項新制實施後，病患的就醫權益確實是隱憂。他舉例，以盲腸手術來說，患者若同時有疝氣問題，原本論量計酬方式，醫師在開盲腸手術時，會順便幫患者解決疝氣問題。

實施DRGs後，他說，醫師可能認為同時解決盲腸炎及疝氣，申請到的健保給付較少。因此，醫師只先幫患者開盲腸炎，疝氣手術可能就等下次，患者白白多挨1刀。

洪清福還舉例，患者因骨折住院，若同時有眼科問題，有些醫院可能不願意在患者骨折住院時，同時幫患者處理眼科問題。

他解釋，原本可以有「1加1等於2」的健保給付，未來卻可能是「1加1不見得等於2」，有可能只剩下1.2或1.5。

台大醫院外科加護病房主任柯文哲表示，其實各醫院已經開始計算收治哪些疾病確實會虧本。以盲腸炎為例，有些病人有盲腸炎且又是洗腎病患、合併心臟衰竭，這麼複雜的疾病，雖然健保局有加乘給付，但醫院若認為成本太高，寧可不收。

柯文哲表示，有些私人醫院可能都已經清楚算出每項疾病的成本效益，公立醫院實施新制的第1個月還看不出來，可能要到3個月後才會瞭解有沒有虧損。

除上述問題外，民間監督健保聯盟秘書長滕西華則是為兒童請命。她表示，雖然健保局在定額給付外，給予兒童醫療加乘給付，但2歲以下兒童生病不會清楚表達，醫師診療時間相對較長，如果有醫師考量新制給付問題，不願仔細診療，對幼童健康影響很大。

(中央社記者陳麗婷台北27日電)

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健保給付新制專題報導(3)：健保新制元旦上路 DRGs宣導待加強

什麼是DRGs？許多人仍一頭霧水，民間籲加強宣導。明年元旦實施的住院診斷關聯群 (DRGs)，是同病同酬為概念的醫療費用支付制度，同一住院疾病採包裹給付，和過去論量計酬不同。

DRGs是1970年代耶魯大學管理學者Robert Fetter及John Thompson發展，迄今歐、美、日本、澳洲等地都採用類似制度，以控管醫療費用。

至於計算方式，以盲腸炎開刀為例，過去病患住院天數、檢查、治療等採論量計酬，但實施DRGs健保給付新制後，健保局會依照盲腸炎手術的平均醫療成本，事先計算出成本，並採用同病同酬，包裹給付。

明年元月起納入DRGs制度的住院醫療分類，共有155項，僅佔1017項中的17%，健保局未來將依序將其他項目逐一納入範圍。

對於醫界及民間團體擔憂DRGs實施後，會發生「醫療人球」問題，台灣版健保DRGs為保障重症病患，將癌症、精神科、愛滋病、罕見疾病、住院日超過30天及使用葉克膜等重症病患，排除在外，仍維持現行論量計酬的支付方式，以保障病患權益。

不過，多數民眾對這項新制搞不清楚。民間監督健保聯盟發言人滕西華表示，民眾對醫療制度改變的敏感度很低，也搞不清楚健保局給醫院的給付制度，與其對民眾宣導DRGs，不如將所有相關資訊公開上網。

滕西華表示，曾向健保局提出公開包裹式給付內容，但健保局認為有難度。她指出，只要公開同病同酬包裹式檢查的大項目內容，讓民眾了解某項疾病的給付項目有哪些，例如患者明明需要開2條心導管，醫院卻只開1條，這些資訊都要讓民眾了解，才不會任人宰割。

另外，滕西華認為，健保局也應公開各項疾病的住院天數上下限值，以及哪些醫院專門收輕症，患者才會了解住院多少天是在合理範圍，醫生有沒有提早把民眾趕出醫院。

滕西華還說，新制的問題可能不只是人球，還有醫院會不會給予不當或不合理治療，導致患者的疾病「不會死，但也不會好的窘境」。

滕西華呼籲健保局，除開放申訴專線，更要設立諮詢專線，讓患者在就醫前可以詢問住院可能遇到的所有狀況。

(中央社記者陳麗婷台北27日電)