不願面對的健保真相

    　全民健保的開辦是台灣公共衛生史上一大成就，它是值得全民引以為傲的寶貴資產。然而，自一九九五年實施以來爭議不斷，在風風雨雨的十五年中，台灣社會始終不願面對兩大「真相」：其一，公衛體系預防部門弱化，使得民眾無法有效維持健康，因此需要醫療、需要健保的民眾不斷增加；其二，公衛體系醫療部門極度市場化、利潤化，使得醫療部門不斷的膨脹。這兩大根本因素使得全民健保的支出不斷飆升，各項問題紛至沓來。


    　首先，避免健保「虧損」、「破產」的根本大法是：台灣民眾健健康康，減少許多可避免的疾病；而負責推動、執行這個根本大法的是公衛體系預防部門。但過去幾十年來，台灣公衛體系的歷史發展是，預防部門無論在人力、經費、及其他資源，相對醫療部門，簡直是天壤地差；醫療部門快速擴大化、而預防部門卻相形侏儒化。二○○八年台灣投入醫療保健的七八八五億大量資源中，九○％以上都是花在醫療部門，而公共衛生預防的支出只佔三．三％。

    　公衛體系預防部門人力、資源不足的問題對基層衛生機構｜衛生所｜影響最深。衛生所在一九五○至七○年代，為台灣傳染病及其他公共衛生問題的成功防治「小兵立大功」，被社區居民尊為「人民健康的保姆」；但是一九八○年代以後，許多衛生所成立群醫中心，為了自負盈虧，越來越醫療化、甚至商品化，近年來，衛生所的社區實質的預防性工作被忙碌的辦公室文書工作取代，士氣低落，常常不知為何而戰。

    　筆者在二○○三年ＳＡＲＳ侵襲台灣時，曾為文指出，「廢了武功」的公衛體系無法勝任險惡的傳染病ＳＡＲＳ的防治的任務，引起很大共鳴。ＳＡＲＳ衝擊又已過了七年多，我必須坦誠再指出：公衛體系廢功的問題不僅沒有改進，甚至可能在惡化中。那麼，我們當然無法期待弱化的預防部門可揮灑自如的實現「預防勝於治療」的精神、有效維護全民的健康，因此民眾各式各樣的疾病與健康問題層出不窮，社會大眾對全民健保就會有永無止境的醫療需求。

    　據統計，台灣每人花在醫療支出增加速率高於經濟成長率，也高於國民平均所得增長率，說明醫療支出的增長並沒帶來民眾健康，甚至帶來反效果。這正是輕視預防而過分重視醫療的結果。

    　其次，公衛體系醫療部門市場化、利潤化的「真相」。全民健保是建立在台灣醫療產業之上的，而台灣的醫療產業是以極度商品化、市場化、利潤化的邏輯運行的。依照一般資本運行的規律，醫療機構在強大競爭壓力下，必然會使出渾身解數、以奇招招攬病人、刺激創造醫療需求以賺取最大利潤。再加上公衛體系預防部門對民眾衛生教育不足，許多民眾不理解全民健保的功能及意義，有「多看醫生、多吃藥有助身體健康」的迷思。醫療院所及民眾兩相「加溫」下，產生許多不必要、過度的醫療、過度的藥品使用，就醫次數也上升了，全民健保支出也就不斷飆升。

    　台灣社會不願面對上述兩大「健保真相」的後果是：台灣的醫療產業不斷的、快速的膨脹。上述健保兩大真相確實是台灣社會難以面對的，因為要扭轉這兩大根本問題，牽涉公衛體系醫療部門的利益糾葛，牽涉人們長年習以為常的健康、醫療的老觀念、舊行為，牽涉公衛體系長年積非成是的、重醫療輕預防的政策。逐步認真地改革，也許五年十載可以有成；因循苟且，則永遠在健保破產與費率提高的爭議中吵鬧不休。衛生署不僅要有解決當前健保局破產的因應，更要有長期逐步改善的計畫。

中國時報 2010/12/21 陳美霞 台灣公共衛生促進協會理事長/成大公衛所教授