台大醫院誤將一名卅七歲愛滋感染者捐贈器官用於五名病患移植。台大醫院昨天說，院內人員僅電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，發生認知錯誤，並未從電腦檢視書面報告。
台大醫院發言人譚慶鼎昨晚召開記者會，對於這項疏失，表達歉意，也會檢討原因，院方將待檢討報告完成後，再決定懲處失職人員。
譚慶鼎指出，此事件發生原因，是因為院內人員僅用電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，未按標準程序上以電腦檢視書面報告，對於口頭的「reactive（陽性）」、「non-reactive（非陽性）」產生認知錯誤，以致誤將愛滋感染者的器官移植給病患。
台大醫院感染科主治醫師洪健清指出，台大醫院並不知道這位捐贈者是個愛滋感染者，地方衛生局基於保護感染者隱私，也不會讓感染者身分曝光，台大醫院外科團隊進行移植手術前，沒有任何蛛絲馬跡可以得知捐贈者感染愛滋。
這名捐贈者是卅七歲男子，廿四日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急救，由於昏迷指數僅剩下三，情況不樂觀，家屬不知男子是新竹市政府衛生局列管的愛滋感染者，連絡台大醫院器官捐贈小組，將器官捐贈給五名病患，其中四人在台大醫院，一人在成大醫院。
台灣新生報 2011/08/2
搶時間出錯/只靠電話 把關制度何在
原以為從此可以展開全新人生，五個器官受贈人，萬萬沒想到竟然只高興了一天。而讓他們從天堂墮入地獄的，難道真只是一次要命的電話疏失？當然不是。問題還是在制度。
仔細拼湊這次事件始末，很多人腦海中浮出的第一個疑問：「列管的愛滋病患，怎會成了器官捐贈人？」官署一定會說：「這次的問題是檢驗到溝通程序不夠落實，跟列不列管無關！」但這次的事件證實，不但檢驗可能出包、就算檢驗對了也可能聽錯，還可能登錄錯誤資料。
多一層把關，少一分錯誤。以這次事件來說，如果登入捐贈者資料時，能直接跟列管資料庫勾稽，這一切的錯誤都能避免！
既然目前的法令，輸血跟捐贈器官前，已經不需獲得捐贈者同意、逕行愛滋病毒篩檢，那麼直接跟列管資料比對為何不行？
「溝通檢驗結果，竟然只用一通電話？」「台大錯，為什麼成大跟著錯？難道沒有複檢機制？」這恐怕也是讓一般民眾難以想像與接受的事實。
連拿個藥都要三讀五對，攸關生命的器官捐贈者檢驗結果，明明應該登錄資料、明明可以用簡訊互相查對，卻只用電話來解決。只是一失神，最迅速的工具就成了最要命的武器。
發生這麼大的遺憾，不能不回頭檢討制度。怎麼樣有足夠的人把關，落實標準程序，是主管機關得面對的問題。
自由時報 2011/08/28 洪素卿
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