從培養醫學家變為培養醫生

一場教改實驗正在上海交大醫學院八年制臨床專業中悄然推開——


    扯掉教科書的裝幀線，把書頁重新排列組合——這會導致“前言不搭後語”，還是神奇的“化學變化”？在上海交通大學醫學院，一場關於醫學人才培養的教改實驗正在被視為“精英教育”的八年制臨床專業中悄然推開，起點就是“被重新裝訂的教科書”。

   
    曾有個“笑話”：心臟病人如果進了內科，就接受內科療法——吃藥、裝支架；進了外科，就是外科療法——搭橋。治療方案取決於病人走進哪個科室的門，而不是病情……“笑話”在觸及醫院科室太細、激勵變味等管理沉疴的同時，也逼視著醫學人才的培養模式：強調學科，卻硬生生地打斷了學科間的聯繫。
   
    在交大醫學院，前後100多位教師歷時10年摸索，“重新組裝”起了因學科分割而造成的醫學知識斷裂，簡稱“器官系統教學”。由此，“心臟”不再散落在“內科學”、“外科學”、“解剖學”、“病理學”、“藥理學”等綿延醫學生將近10年的各門課程學習中。和“心臟”一樣，諸多人體器官能被“完整”地學習了。
   
以前學生自己“組裝”器官知識
   
    上月末，交大醫學院的學生正進行最後一門考試，而基礎醫學院副院長丁文龍教授也有一門“考試”——如何組織集體備課，讓老師們“接力”完成9月要開設的“神經系統”課？
   
    儘管算上今年9月，這門課已是第三年授課了，但丁文龍依然不敢放鬆。“參與這門課的授課老師務必通讀‘神經系統’教材，不能只關注自己的授課章節，還要注意和其他老師銜接，避免重復、有所側重！”
   
    這門課僅為期一個學期，卻集中了解剖、組織與胚胎、生理、病理、藥理等基礎醫學院幾大教研室的教師，此外還有教學醫院的臨床醫師。七八個教師“聯袂接力”上課，已成為八年制臨床專業的常態。這套醫學人才培養體系被稱為“器官系統教學”。
   
    所謂“器官系統教學”，就是學生以人體器官為單位，依次學習“心血管系統”、“消化系統”、“神經系統”等；而此前，國內幾十年的醫學人才培養模式——包括目前交大八年制臨床專業之外，以及國內大多數醫學院是以“學科”為中心，學生依次學習“解剖學”、“組織與胚胎”、“生理學”、“病理學”等幾十門課程。
   
    以心臟這個器官為例，若按“學科”為中心教學，心臟的知識就散落于“內科學”、“外科學”、“解剖學”、“病理學”、“藥理學”等等幾十門課程中；“器官系統教學”就是把所有這些課程中關於心臟的知識“重新組裝”進一本書。由此，也就需要相關學科的老師“聯袂”授課。
   
以前培養“醫學家”，現在培養“醫生”
   
    這個教改打破的不僅是教材，還有教研室、基礎與臨床的界限，在旁人看來有些“傷筋動骨”。而交大醫學院副院長黃鋼告訴記者，“這是醫學院探索了將近10年，花了3年時間才想清楚的問題。”
   
    原本醫學教育遵循從通識教育、到基礎醫學教育、再到臨床醫學教育嚴格的“三段式”。這是一種強調學科基礎的模式。由此要學習“心臟”，醫學生最先可以從“解剖學”中接觸到心臟的結構；此後再從“生理”、“病理”、“藥理”、“內科”、“外科”等等十幾門學科中，“組裝”關於心臟功能、病理改變等全貌。當然，這些學科前後綿延醫學生將近10年的學習生涯，對抽象記憶力是一種考驗，此外，還不包括搞清楚各學科老師對某個人體器官“互相矛盾”的表述。
   
    在這種情況下，難免學生“死記硬背”。以至於醫學院裏多年流傳著醫學生的學習生涯總結：“上課抄筆記、下課對筆記、考前背筆記、考後全忘記。”
   
    “器官系統教學的好處在於，讓學生按照臨床疾病來學習，從病種出發，講述一個心臟病把心臟功能、結構、病變等解剖、生理、病理、藥理等所有知識串起來了。”交大醫學院副院長黃鋼介紹，基於“器官系統教學”，以問題為導向的案例教學、以研究為導向的課題教學穿插進入每門“器官系統”課。
   
    前後兩種教學，很難簡單地說孰是孰非。一位任課老師總結精闢，“器官系統教學更利於培養臨床醫生，而原本的教學更利於培養醫學家——比如解剖學家、藥學家等。”
   
    而眼下在醫學院看來，是時候調撥一塊“教改特區”，培養一批更為合格的“臨床醫生”。
   
    黃鋼告訴記者，器官系統教學更重要的意義在於，為學生中埋下“循證醫學”的種子。“我們現在的醫院分科太細是個問題，醫生知識結構有缺陷也是問題。由此才會出現‘我（醫生）會什麼治療，就給你（病人）什麼’的笑話，而不是依據病人需要什麼治療。”黃鋼說，循證醫學是“用最佳的方法、最優的價格、最尊重病人價值觀”的原則，制定治療方案。而它的前提是，醫生得有完備的多學科知識結構。
   
探索國際辦學經驗“漢化”
   
    但器官系統教學對教學管理提出了挑戰。“一門課涉及六七位老師，來自多個教研室以及醫院裏的臨床醫生，管理難度很大。”丁文龍說。
   
    此外，教材也是個問題。器官系統教學在國外已有多年經驗，自從1993年愛丁堡世界醫學教育高峰會議推薦了“以器官系統為中心”的模式，它已在美國、加拿大等國的醫學院中推行。但問題是，國外授課不用教材，以講義為主，配以大量參考書。這樣的好處是，資訊時時更新，學生閱讀大量文獻後，思辨力、自學能力快速發展。
   
    早在上世紀90年代就探索“器官系統教學”的交大醫學院，也曾試過講義教學。不過，用醫學院一位老師的話說，“學生、老師都沒有做好準備”，多年以教科書為學習藍本的學生，對講義之外的“自學”無所適從；老師自製講義，隨意性大，教學品質難保。
   
    “還是得自己編本教材。”2008年，“器官系統教學”正式在交大醫學院八年制臨床專業中推行，一個標誌就是“器官系統整合叢書”陸續編成。編寫者包括醫學院與教學醫院中的100多位教師、醫生。
   
    黃鋼說，不用講義、用教材，是一種遺憾，但也是一種折衷。事實上，教改探索也說明，國外成熟、先進的教學模式不一定能照搬，需要“漢化”。黃鋼向記者透露，今年年底這套叢書預計要出齊10本，也就是10個人體主要器官。而就在出齊的同時，修訂工作旋即展開——醫學知識變化太快，這是對中國式“講義”教學的彌補。
   
文匯報 2011/07/18  唐聞佳